目的：通过在安贞全科实习基地的培训学习，达到对社区与医院双向互动，提高全科医生临床思维方式和掌握临床适宜技术。
　　方法：随临床各科专家出门诊； 120急救中心、安定医院、地坛医院外训；教育处每周理论讲课；安贞社区基地实习。
　　结果：
　　1. 一位外地胸背痛患者的就医经过:患者，女，50岁，因突发胸背痛呼叫120送当地到医院，当地医院诊断：“冠心病心绞痛”，建议到北京专科医院做支架介入治疗。患者来京后在三甲医院心内科经冠脉造影检查：“未见异常”；因胸痛发作伴头痛，所以又去该院神经内科诊治，头颅MRI未见异常，神经内科认为是：“颈椎病”，建议去骨科诊治。患者挂骨科专家门诊，因颈椎MRI正常，骨科查体未发现阳性体征，所以诊断：“肌筋膜炎”，建议患者采取贴膏药，口服药物治疗。患者来京一月余，胸痛伴头痛症状经常发作，曾贴膏药、口服止痛药一直无效。在旁边学习的我看到了患者对专家流露出的失望眼神，哪种眼神是对我们的专科医疗体制的失望。但这也是绝大部分患者盲目偏信北京大医院和专家的就医理念造成的，既浪费了国家的医疗资源也使自己承受了不菲的医疗费用。所以中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授指出，医学观念已从最初的经验医学，历经循证医学，发展到目前的价值医学，价值医学就是要强调医疗对公众健康的价值。胡大一教授认为，政府和患者为医疗付费，不仅是要延长寿命，更重要是提高生活质量。医疗服务不能被简单归为一种钱与服务交易的自由买卖商品。要实现医疗技术价值，不仅仅是研发、掌握和推广医疗技术，还要实现和保障患者以及公众的利益。
　　分析：目前的西医骨科查体对脊柱疾病存在一个物理检查的盲区，如同汽车的后视镜一样有看不到的区域，专家也不会手诊脊柱或是肌肉的病变感觉，只能问患者是否压痛；就像呼吸科医生听诊如果拿着听诊器问患者你这有罗音吗，那样怎能得到最基本的真正的临床物理查体体征呢？目前全国的西医骨科大夫都不具备能用手感知脊柱和软组织的病变的基本功，只用空军总医院新医正骨科冯天有教授的弟子能有这样的技能。所以我在空军总医院冯院长的教学指导后，经过几十年的临床，加上这次首医大的全科培训，对这种脊柱相关疾病有了更深刻的认识和提高。
　　诊断：（1）脊柱性胸痛
　　（2）颈性头痛
　　（3）神经症躯体症状
　　就医指导：（1）空军总医院新医正骨科
　　（2）北京安定医院（经过新医正骨科冯院长特需门诊检查颈椎和胸椎无问题时）
　　2. 胸背痛的鉴别诊断需要新医正骨的手法排查
　　（1）如何分辨胸背痛是冠心病心绞痛？
　　40岁以上的男性或者绝经期之后的女性如果胸口有绞痛的感觉，要考虑冠心病的可能。但冠心病患者的临床表现千差万别。最初病人可无任何症状，偶尔查体时可表现有心肌缺血样改变，提示患者患有“隐匿型冠心病”或存在“无症状心肌缺血”，此时应提高警惕，定期检查，并给予积极治疗。若冠脉粥样硬化进一步发展，管腔狭窄≥75%时，便可导致严重心肌供血不足而发生心绞痛。多数表现为发作性胸骨后或心前区压榨样或紧缩样疼痛，并向左肩、左臂、左手指内侧放射。有的心绞痛则发生在胸部以外，表现为头痛、牙痛、咽痛、上腹部胀痛或不适，少数单独表现为腿痛等，诊断时常需要与相应器官所致的不适相鉴别。
　　冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。患者痛苦少，恢复快，操作简便，结果准确。方法是在大腿根或者手腕上切一个小口，将导管插入动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，需要用植入支架或者药物治疗。50%～70%者也有一定意义，可以考虑用药物治疗。很多情况下，药物治疗效果不太好、支架也不太适合的，就比较适合搭桥。搭桥是一个比较好的方法，因为冠心病基础是药物治疗，中间是介入治疗，比较疑难的冠心病就需搭桥治疗了。心绞痛发作期可使用硝酸甘油等硝酸酯类药物、平日可服用阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等抗栓（凝）药物。
　　介入手术安置支架后，必须长期坚持服用抗血小板药物治疗。因为血管植入支架的部分，在缺乏有效抗血小板药物的保护下非常易于形成血栓，其后果无异于再次心肌梗塞。而抗血小板治疗可以最大限度地防止血栓形成，确保心脏血管持久畅通。
　　除了药物，还需要改变生活方式，作息有规律，控制好冠心病的易患因素，如降血脂、戒烟，控制好血压、血糖，血脂，维持正常体重等。根据自己的实际情况进行锻炼，如散步，做广播体操等。注意饮食清淡，多吃富含维生素C的水果和绿色蔬菜。注意控制自己的情绪，保持乐观的生活态度。
　　（2）新医正骨手法是鉴别诊断脊柱性胸痛的有效方法：
　　40岁，男。十几天前在羽毛球比赛后,出现了胸背疼痛,停止比赛之后依然出现行动时胸背疼痛。晚间出现腋部和手臂疼痛且有胸部疼痛,特别是在空调阴凉屋会冒冷汗且胸背,手臂疼痛.坐起后症状消失.行走或卧时又出现疼痛。既往患有高血压和糖尿病,患病后经查：血压正常,心电图正常,胸片正常,空腹血糖6.3,已服用芬必得、血塞通十天左右,症状并无减轻。具体是什么病？应该看哪一科？做什么检查？
　　指导：根据社会目前的患者心态以及医生自我保护意识，应看心内科。检查：超声心动图、心肌酶、肝肾功能、血脂和糖化血红蛋白、冠脉CT或冠脉造影。
　　如果心脏检查结果都正常，特别是与劳累后无关的胸背痛，就应该请空军总医院新医正骨科医师手法触诊检查脊柱问题。笔者在安贞医院心内科2病区学习，门诊有2/3的病人都是脊柱性胸痛或抑郁症出现的胸口痛，需要到新医正骨科排查治疗；而1/3的典型冠心病心绞痛病人需要做冠脉造影导管支架介入治疗。
　　3. 专科医疗模式弊端分析
　　专科医疗模式是以本科疾病的排查为重点，只要做到本科疾病不误诊，就算完成医疗任务，虽然有建议患者去其他科室鉴别诊断的义务，但后期患者是否应诊以及治疗结果如何就与自己无关了。相对来讲急诊科到是能够做到各科及时会诊，毕竟普通门诊的患者还是占绝大部分，这的病人需要全科的模式来管理指导，只有这样才能做到合理使用专家的医疗资源，减少医疗成本浪费，从看病转换到看病人，实行全程管理，提高病人的医疗服务档次和效果，也就是实现价值医疗。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）