下咽癌颈廓清术致左胸导管乳糜瘘1例回顾、分析及探讨

来源:网络(转载) 作者:吕国洪 发表于:2011-09-14 20:20  点击:
【关健词】左胸导管;乳糜瘘;血性混浊液体;乳白色液体;淡黄色液体
通过总结下咽癌颈廓清术致左胸导管乳糜瘘,探讨其原因、治疗。

 1 病历摘要

  患者,男,66岁。因声音嘶哑约3个月于2011年3月22日入院。既往健康,入院后查体:双侧颈部未触及明显肿大的淋巴结,咽部黏膜正常,间接喉镜下见左侧会厌喉面,双侧杓间区及左侧皱襞,左侧室带后端可见表面不光滑新生物,双侧声带光滑,左侧声带固定,右侧声带运动良好,双侧声带关闭不严。辅助检查:电子喉镜所见不光滑新生物位于左侧梨状窝外侧壁,左侧杓会厌襞,左侧会厌缘,左侧会厌喉面,双侧杓间区,左侧室带后端,新生物侵及环后食管入口,双侧声带光滑,左侧声带运动迟缓,右侧声带运动良好,双侧声带关闭不严,右侧室带及右侧杓会厌襞黏膜光滑,右侧梨状窝、右侧杓会厌襞及会厌谷黏膜光滑。门诊取病理回报:恶性肿瘤,建议免疫组化分类。颈部彩超回报:左侧颈部可见6个淋巴结肿大。临床诊断:下咽癌。完善术前检查,无手术禁忌证。于2011年3月26日手术。术式:局麻气管切开全麻插管术,垂直半喉及下咽肿物切除术,左侧颈廓清扫淋巴结术。术后病理回报:下咽部鳞状细胞癌,其余组织可见成团癌细胞,左侧淋巴结共3/6有转移。手术中用电刀行左侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区共6个淋巴结清扫,当时未见异常渗液。喉腔肿物切除及缝合完毕,在关闭颈部术腔时发现有少量混浊液体,即清查液体来源,发现并判断为颈廓清扫术致左胸导管乳糜瘘漏液,量极少,寻找可疑瘘点,行可疑瘘点缝扎2道,术腔冲洗干净,观察5min无混浊液体渗出。下引流管1枚。术后颈部加压包扎,引流袋引流。鼻饲饮食。切口每日1次换药,对症治疗。

  术后第1~3天每天早晨查房,可见引流袋内血性液体约50ml。

  术后第3~5天每天早晨查房,可见引流袋内血性伴混浊液体约40ml。

  术后第6天早晨查房,可见引流袋内乳白色液体约30ml。即考虑及判断颈廓清扫术致左胸导管乳糜瘘。乳白色液体为左胸导管乳糜瘘漏液,术中可疑瘘点缝扎失败。现出现左胸导管乳糜瘘,即开始禁食水,颈部加大加压力度,行静脉营养及胰岛素[2]。查肝功白蛋白略低,血离子正常,血糖正常。

  术后第8天早晨查房,可见引流袋内淡黄液体约15ml。考虑禁食水,颈部加大加压力度,行静脉营养治疗有效。

  术后第9~18天每天早晨查房,可见引流袋内淡黄液体约10ml。颜色逐渐变浅。查肝功白蛋白低,血离子正常,血糖正常。

  术后第19天早晨查房,可见引流袋内浅黄色液体约10ml。考虑禁食水10天,颈部加压,行静脉营养治疗有效。左胸导管乳糜瘘可能封闭,漏液停止。少量淡黄色液体可能为引流管刺激周围组织形成渗液。停禁食水改为鼻饲饮食。颈部加压,行静脉营养治疗。

  术后第20天早晨查房,可见引流袋内乳白色液体约15ml。考虑及判断左胸导管乳糜瘘未愈合。乳白色液体为左胸导管乳糜瘘漏液,现阶段治疗失败。查肝功白蛋白低,血离子正常,血糖正常。

  即行全麻下左胸导管乳糜瘘探查、修补手术。充分术前准备,术前1天进食,拔除引流管。颈部无加压,术前1h进食牛奶,术前禁肌注阿托品。术前左侧颈部可见隆起囊性包块。术中沿左侧胸锁乳突肌、颈静脉寻找左胸导管乳糜瘘漏液及聚积包块。在包块内仔细探查,发现有似“灯塔”闪光点一处渗出液体,即行此处缝扎2道,冲洗此处术腔,无“灯塔”闪光渗出液体。助手间断按压胸腹部,观察30min,无渗出液体。擦干缝扎处,行生物胶涂缝扎处。再观察30min,无渗出液体。对位缝合,未下引流管。术后禁食水5天,颈部加压包扎5天,行静脉营养及胰岛素治疗5天。每天换药观察颈部,左侧颈部无隆起包块。考虑治疗左胸导管乳糜瘘手术成功。

  2 讨论

  (1)胸导管源于乳糜池,长约40cm,经后纵膈上行至左锁骨上部,约在第7颈椎水平转向前外方,在颈动脉鞘后方形成胸导管弓,其弓顶部可达锁骨上2~5cm,经锁骨下动脉、胸膜顶、隔神经及前斜角肌浅面,注入颈内静脉与锁骨下静脉汇合交角处。颈段胸导管(胸导管上行的过程中没有淋巴结,仅在其末端可有淋巴结)75%~90%为一根,少数为二根或数根[1]。颈段胸导管前邻左颈动脉鞘,解剖左颈部内下角时,甚易损伤。(2)乳糜瘘出现多发生在颈清扫淋巴结、颈部肿物的术中或术后第2~3天,约占该手术的1%~2%,因手术中损伤胸导管所致,多发生于左侧。但少数亦可由损伤右颈淋巴管而发生于右侧。颈部乳糜瘘是颈部手术的一种严重并发症,除可继发感染和皮瓣坏死外,还可以引起全身低氯血症、低钠血症、低蛋白血症和血容量减少。若引流不畅,可形成乳糜胸,亦可导致死亡。(3)临床表现:切口引流管引流出引流液为血性混用白色液体(术后前1~5天)、米汤样白色液体(术后2天以上)、白色乳样液体(术后3天以上)或禁食水后引流出黄色、淡黄色液体。术后颈部拔出引流管,颈部出现囊性包块,试验穿刺可抽出白色乳样液体。一旦怀疑,及时送引流管引流出引流液或穿刺可抽出白色乳样液体化验检查。乳糜瘘漏液外观为乳白色、均匀、无臭、无絮状块、短时间放置分为三层,从表到底为脂肪、乳状和细胞沉淀等,培养无菌,Sudan染色可见到脂肪颗粒,还可以发现甘油三酸酯。 (4)全身支持疗法,以维持病人的营养,同时又不增加乳糜瘘外流,办法是应用高碳水化合物、高蛋白质和低脂肪饮食,必要时则补充液体、血浆、氨基酸、维生素等静脉高营养,并严格卧床休息。有人建议用中链甘油三酯酸类,因其可以直接进入门静脉系统,故容易消化迅速吸收,易于代谢利用,使乳糜瘘明显减少而导致乳糜瘘自发闭锁。有人建议采用全肠道外营养治疗,含有以下处分:蛋白质、碳水化合物(20%~70%葡萄糖)、脂肪、电解质和胰岛素[2]。监测血糖。据称用全肠道外营养治疗,平均10天瘘自动闭合。(5)发现乳糜瘘后,停止鼻饲,改用输液。有人建议控制饮食、清淡饮食。应立即停止负压吸引,颈部加压敷料、肩胸绷带加压包扎。观察1~7日,倘流量有所减少,则继续压迫,一般1~2周后多可愈合。有人建议观察1~7日,倘流量明显减少或量小,可拔出引流管则继续压迫,一般1~2周后多可愈合。如无效,则须打开创口,找到破口出处,缝扎闭锁直到无渗液为止,或充填纱布压迫。如找不到漏口,则缝扎可疑处直到无渗液为止,局部滴上生物胶。必要时转位肌瓣覆盖破口处,以加固缝合。(6)并发乳糜胸时,可出现胸前,须立即穿刺诊断。一般漏口不大时,经反复胸腔穿刺,随颈部胸导管破口愈合,乳糜胸有时亦可自行愈合。倘吸出量较多,则需全身支持疗法,以高热量、高维生素、高蛋白和低脂肪饮食,必要时则输血或输血浆。如吸出量不见减少,应考虑开胸结扎胸导管。(7)预防:清扫左锁骨上区时,不要将锁骨下组织向上牵拉。离断下端颈内静脉位置,防止在静脉周围做过多的分离,更不要向上提拉颈内静脉。清除左锁骨上转移灶时,尽可能直视下锐性分离,避免盲目钝性分离。关闭术腔前,仔细检查术野,特别是锁骨上区注意有无异常渗漏,仔细结扎渗漏的淋巴管,必要时缝扎可疑处。 (8)瞬康医用生物胶:国药管械(准)字2002年第3650673号 成分氰基丙烯酸酯同系物之一,经改性而成快速医用人体组织黏合剂。 适用范围手术切口和创口的黏合及止血,缝合口修复加固、骨折片黏合、脏器破裂修补加固、窦道及窦管粘堵等用途。(责任编辑:南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网)

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