菱形切口治疗乳头内陷手术 题目：外周菱形切口结合注射针头牵引治疗Ⅲ型乳头内陷

     乳头内陷临床按其严重程度可分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型[1]。乳头虽小，其矫正畸形的治疗方法颇多，效果也各有优劣，难以一种治疗方法完全矫正乳头内陷。尤其是重度乳头内陷者，在治疗过程中可能出现乳头的感觉减退、瘢痕形成、乳头导管损伤、乳头回缩、甚至乳头坏死等，都会影响到治疗效果。我科自2004年初起采用凹陷乳头外周菱形切口矫形术[2]后，再用12号注射针头横穿乳头颈部，以乳头为中心，注射针下方用纱条环形缠绕以形成向上提拉的作用，持续牵引3个月时间治疗Ⅲ型乳头内陷和术后复发者共21例，乳头外形恢复，随访生育后病例不影响哺乳功能，效果满意，现报告如下。
　　1 临床资料
　　本组病例为2004年至2011年我科门诊病例，共21例，女性，年龄17～28岁，平均年龄21岁。未婚者15例，已婚者6例，均为Ⅲ型双侧乳头凹陷。
　　2 治疗方式
　　2.1 手术设计
　　2.2 手术方法
　　手术在局部麻醉下进行，乳晕周围以及乳头下方以2%利多卡因含有1：20万肾上腺素行局部浸麻醉润，以钳子撑开凹陷处，用3—0丝线贯穿缝合乳头一针提拉牵引出乳头，切除菱形切口内的皮肤及皮下组织，在提起的乳头下方沿平行乳管方向钝性分离使切口周围皮下间环形相通，并撑开乳头下方组织，小心挑起部分膜状条索挛缩纤维束并剪断，松解基底牵拉组织，对疑似弹性管状物（乳腺导管）者均予保护，避免过度锐性剥离而损伤乳腺导管，其间可用蚊式止血钳作适当的钝性分离，使乳头的回缩力减弱，同时也减少乳头血运的损伤。然后用4号编织线乳头下环形荷包缝合（乳晕过小者可免荷包缝合），由外向内分别收紧荷包线将乳头基底及乳晕周围组织向中央靠拢，形成乳头外突的自然形态，线结埋在乳晕真皮下，打结的松紧度以乳头不回缩为标准，达到由Ⅲ型乳头内陷改变为Ⅱ型乳头内陷目的。菱形切口缝合即缩小乳头根部周径，使乳头更完美。
　　2.3 牵引方法
　　3 结果
　　本组21例，以患者所留电话或手机号码随访获得结果19例，失访2例（手机号码有误）。以每半年时间随访1次为准，连续随访2年者15例、3年者4例，其乳头外形及感觉正常，6例已婚者5例生育后正常哺乳，患者满意。
　　最初2例患者术后牵引一个月，大约1至2个月后复发，考虑牵引强度和时间不够所致，随即再次牵引，增加牵引时间3个月后，经过连续3年的随访本组例乳头外形均恢复正常。手术第3、4例采用术后牵引一个月后改用佩戴纯银乳环，二个月左右亦出现复发，再次用针头牵引三个月后治愈。
　　4 讨论
　　乳头内陷是一种较常见的女性乳房畸形，Park等[3]检查1625例年龄在19～26岁未婚女性，其中53例（3.26%）发现有乳头内陷，双侧46例，单侧7例。我国的林美娥[4]等报导3125例年龄在18～87岁的妇女恒久性乳头内陷发病率为2.89%，而Ⅲ型的乳头内陷占其中比例未见报导。
　　乳头内陷发病机制为乳腺管短缩，乳头内肌肉发育不良，乳头下纤维肌肉组织较少，乳头下组织空虚，缺少支撑组织，并在乳腺管间充塞有短缩的纤维束。病理基础虽然相同，临床上治疗方法各具特色。笔者曾采用一些术式，如乳晕下组织瓣支撑的术式、真皮瓣转移支撑的术式，此类术式对Ⅰ、Ⅱ型乳头内陷治疗效果较好，但Ⅲ型乳头内陷术后复发率相对较高，分析原因，可能与牵拉乳头的乳腺管和纤维束短缩的程度及数量有关。短缩程度严重，数量多，以及伤口在愈合过程产生瘢痕挛缩等，可能是部分乳头内陷治疗后复发的原因之一。
　　乳头内陷理想的治疗方式及效果为：操作简便；不易复发；乳头形态自然；乳头血运无障碍，感觉功能正常；切口瘢痕不明显；哺乳功能保留等。为了满足这些条件，我们采用凹陷乳头外周菱形切口，通过微创手术，结合牵引的方法治疗Ⅲ型乳头内陷患者。该方法操作简便，通过菱形切口适当分离和切断明显挛缩的结缔组织，因为没有在乳腺导管周围精细解剖，可避免因此而可能发生的乳头血运障碍、感觉失常、哺乳功能丧失。也有学者为了防止乳腺导管损伤指出，精细解剖乳腺导管非常重要，解剖部位在乳头下乳腺导管最粗大的地方进行，这样可把垂直乳腺导管的损伤降到最小，而对四周放射状乳管不构成损伤，是保留哺乳功能的关键[5]。精细解剖增加了手术难度，难以避免乳腺导管损伤；对乳腺导管明显短缩者，增加了乳头回缩的机会。为了解决这个问题，有的术式切断部分甚至全部乳腺导管，来增加乳头的凸出度[6]。这仅对乳头美容，而不需哺乳者来说是适宜的。但不足之处术后哺乳影响较大，甚至不能哺乳。
　　近十几年来，乳头牵引已成一种重要的治疗措施。其方法各异，但都为了达到弥补手术不足或防止术后复发的目的。据报道牵引时间最短2周，最长6至8月。陈俊杰[7]等人采用12号注射针头，从乳头基底部挑提乳头保留粗针形成金属支架，治疗Ⅱ至Ⅲ型乳头内陷11例，维持14天后改为18K金乳环替代，得到良好效果。
　　本组均为重度乳头内陷病例，早期治疗的2例患者采用凹陷乳头外周菱形切口矫形术基础上，结合陈俊杰等人方法配合注射针头形成金属支架维持一月时间治疗后，改佩戴纯银乳环，但患者症状不到二个月复发，发现后我们随即去除纯银乳环，继续予12号注射针头从乳头基底部挑提乳头后下方缠绕纱布持续牵引3个月，凹陷乳头得以矫正。由此体会到环状物作为术后持续牵引作用有限，尤其是Ⅲ型乳头内陷者。此后，治疗病例均采用术后用注射针头下方缠绕纱布持续牵引3个月，再无一例复发。由于随访时间尚短，远期疗效需进一步观察。
　　从本组病例的治疗我们认为：手术可彻底松解挛缩牵拉之纤维索带，可以改善乳头内陷程度，而持续牵引也是一种组织扩张方式，类似皮肤组织扩张术一样，可以获得额外组织量。既能扩张乳头乳晕的平滑肌，拉长乳腺管，扩张乳头下的支撑组织，也可以使乳头乳晕下与胸壁之间产生结缔组织增生，进一步增加乳头基底组织量。注射针牵引强度靠针体与乳房间围绕乳头充填纱布厚薄，随时调节，以保持合适牵引力度；牵引时间至少三个月以上，以避免扩张后组织回缩。从而得到更好、更肯定的疗效。纱条缠绕透气又避免针头两端接触皮肤造成局部压迫糜烂发生，也无乳头切割现象和感染情况的发生。虽然穿刺牵引有乳腺导管损伤因素的存在，但是，乳头上乳腺导管通常有数个，选用圆锥状针尖穿刺，可避免乳腺导管全面损伤，从而达到保留相应功能的目的。此治疗方式解决了乳头内陷的病因，保证手术效果的同时可预防术后复发，提高治愈率，所以，它是一种简便易行安全可靠的方法。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）