1.薄弱的政府监管机制。准市场机制虽然主张以公私合作的方式提供公共服务，但同样强调政府的监管责任。在医疗服务领域，政府的监管具有双重目标：一方面，作为医疗服务市场的监管者和公共权力的代表，政府具有“公共利益”的目标，应维护医疗服务市场的稳定、规范与发展；另一方面，政府机构扮演着“经济人”的角色，在特定的制度约束下寻求自身利益最大化。因此，当政府以监管主体和特殊利益主体的双重角色进入医疗服务市场时，受交易费用约束和竞争约束，政府双重行为目标的内在冲突就转化为外在的市场冲突，其表现就是医疗行业“政府主导”加“管办合一”的体制特征，由此形成了民间资本进入医疗领域的制度性障碍，造成医疗服务有效制度供给不足。2.薄弱的市场约束机制。准市场机制的制度安排要求供应者与购买者之间形成具有竞争性的市场。而在我国，虽然已经引入市场机制，但“这个‘市场’本身却是一个高度扭曲的市场，市场约束薄弱主要是因为存在三个方面的制度性缺陷：消费者没有足够的权力；监管体制仍不健全；市场竞争不完全且常常被扭曲。”[7]在医疗服务领域，公立医院在医疗服务市场上以及药品零售业务方面占据垄断地位，市场既无法约束来自垄断性的公共部门的这种行为，政府部门又缺乏相应的规制来监管公立医院，公立医院同时具有了市场和计划的两种弊端，即保持计划时期的行政垄断行为，同时又利用这种行政垄断性占据了医疗市场，造成了医疗服务市场的严重失衡，加剧了医疗服务市场的不公平竞争。因此，医疗服务体系的政府垄断最终带来的不是效率，也不是公平，而是莱布尼茨（G.Leibnitz）所指的企业组织内部的“X-无效率”，影响医疗服务的公平性与可及性，这是影响民间资本进入医疗服务领域的主要障碍之一。
　　3. 社会认知限度。在中国整个经济体制全面实现市场转型的大背景下，中国城市医疗体制走向市场化是大势所趋。然而，人们根深蒂固的观念，是医疗服务的市场化与社会公益性不相容。民众期待民营医院提供公平的医疗服务的理由来源于公共服务民营化的“撇脂现象”，即民众一般认为，“私营部门只对最佳盈利性机会感兴趣而不会关注其他，例如医疗服务，私营企业只会选择那些最有利可图的病人或服务项目，把那些成本高昂油水很少的病人或服务项目留给政府部门。”[1]329因此，社会公众习惯接受来自代表政府的公立医院提供的医疗服务，而对民营医疗机构提供基本公共医疗服务认识不足，往往认为其医疗条件、医疗设备较差，存在欺骗患者等现象，同时，部分民营医疗机构本身的过度营利也影响了其社会公信力，从而降低了其提供医疗服务的能力，这直接影响了民营医疗机构提供医疗服务的效果。
　　三、民间资本进入医疗服务领域的准市场制度安排
　　准市场机制寻求公私伙伴关系提供公共服务，并不表明政府只扮演政策松绑的角色，相反，政府必须积极扮演监督与协商的角色，营造公私合作模式，降低合作双方的交易成本，创造利益最大化。因此，国家在福利部门的主要功能必须是提供法律框架、监管非国有机构，并提供最后的救助与保险；国家有责任保证每一位公民享有获得基本教育和医疗保障的权利。[8]这既是当前人们对我国医疗体制和医疗服务中存在的主要问题的一种深刻总结，也基本反映了民间资本进入医疗服务领域的制度安排方向。
　　1.建立公私合作竞争的医疗服务市场。市场化运作的医疗服务活动能否实现医疗服务的公益性，最终并不取决于结果营利与否，而是取决于医疗服务，取决于政府的监管水平和力度。由于医疗服务产品的特殊性，医疗服务的公私合作能够有效地促进竞争性医疗服务市场的形成。格伦内斯特发现，“医疗服务的供方通过竞争赢得国家的惠顾，而不像官僚机构那样只需争取年度预算，这样公立医院的垄断权力就受到了挑战。”[9]因此，医疗服务领域的准市场机制要求政府作为医疗服务的提供者，必须打破公立医院的垄断地位, 通过制定医疗机构发展的产业政策，引导民间资本的进入，弥补财政对医疗系统投入的不足，建立和维护多元供给主体公平竞争的环境，实现卫生资源的优化配置。
　　2.强化政府的监管责任以降低交易成本。医疗服务供给体制的制度安排涉及到“行政权力和既得利益再分配的深层次，政府职能的转变以及对政府部门权力的监督和约束。”[9]从目前国家出台的一系列法规中看出，国家行政主管部门从医疗机构设置、医疗广告管理、医疗技术准入管理、社会医疗保险定点管理等方面不断强化监管和改革，但尚没有形成一整套较完整的监管政策框架。对医疗机构加强监管是政府公共服务职能的重要体现，但由于被分散在了政府的各个职能部门，就不可避免地增加了政府治理的部门协调成本，增加了沟通成本和协调时间，弱化了监管的效力。因此，建立健全监督执法机构，提高监督执法能力和水平，建立并维护一个基于公平规则和透明程序的现代监管理念和监管方式，真正建立起一个平等竞争的市场环境，对于维护公众利益和社会整体利益以及确保医疗服务的提供效率和公平，显然是一个可行的并能产生积极效果的改革路径。
　　3.建立激励机制以减少“撇脂现象”。医疗卫生服务的特殊性决定，医疗卫生的公益性并不必然只能由公立医疗机构来实现，发展公立医院还是民营医院，实质上是选择一种激励机制安排。在完全竞争、完全信息、完全契约的条件下，公有企业和私有企业可以取得同样的绩效水平。[10]而“一个决定性的挑战是对引进私营部门的过程进行管理，在保证公众利益的前提下，允许私营部门在这些领域的投资有一个合理的回报。”[1]342因此，应在法律、政策和制度层面明确承认以市场化运作的民间资本追求私益或投资回报的权利，允许营利性医疗服务组织在保证医疗服务公益性的前提下合理营利，并明确政府的管理、监督和调控作用。
　　结语
　　医疗体制改革的目标是在满足公民基本医疗需求的基础上建构公平有效的医疗服务体系，而相对于急剧增长的医疗服务需求和不断增加的服务成本，政府的福利资源和财政投入毕竟有限，引进民间资本打破公立医院垄断，通过市场机制来保障医疗服务的有效供给，创造一个竞争性的医疗服务供给空间，是实现医疗服务公益性的一条可行的策略。而当市场机制介入公共医疗卫生领域，我们也无法回避由于对质量、效率、效益的追求以及多样化选择所带来的公平问题。正如萨瓦斯（E.S.Savas）所认为的，“自由、正义、效率……代表着不同的有时甚至是相互冲突的目标，三者之间的权衡因此十分重要……社会可以使用政府这一工具，以帮助实现这些目标并保持平衡。但如果过头，它会威胁所有三个目标。”[1]4因此，转型期中国医疗体制也面对巨大的挑战，民间资本进入医疗服务领域的障碍究其根本是一个医疗制度的设计及其运行问题，未来医疗体制改革应以实现基本公共卫生服务均等化为契机，合理界定政府与市场的边界，为民间资本进入医疗服务领域创造良好的制度环境，以寻求更有效的医疗服务供给模式。 (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）