按：《伤寒论》利水通阳法多用于水气证的治疗，常用方剂如五苓散、茯苓甘草汤、桂枝去桂加茯苓白术汤等。水饮为体内产生的病理产物，属于阴邪，不但易损阳气，更易阻遏阳气。另一方面，阳气又为水饮气化之动力，故水饮与阳郁二者在发病上关系密切，相互影响，常常并存。此时病机的关键在于水饮，故仲景主张“先治其水”，水饮得散，阳气自通。本案患者素体脾虚，运化无权，致阴水内停，水阻阳郁，元阳不达宗筋，致阳事不兴。水为阴邪易损阳气，但水患为本，阳虚为标，故用温肾壮阳之品，虽可取一时之效，但阴水不去，阳郁仍在，故收效不大。笔者改弦更张，采用《伤寒论》利水通阳之法，以利水通阳为治，终使水去阳通，从而取得了良好的疗效。此亦即叶天士“通阳不在温而在利小便”之意。方中重用桂枝、附子温阳利水，兼通达元阳，以葱白为引也为通阳之意。
　　4 讨论
　　近年来阳痿的发病有逐年增加和日益年轻化的趋势。国外有人调查8个国家共27 839名27～75岁的男性，ED患病率美国为22%，墨西哥、巴西为14%，英国、德国、意大利为13%，法国为11%，西班牙为10%[4]。张庆江等[5]调查北京、广州及重庆3个城市的2226名成年男性，ED总患病率为26.1%。阳痿好发年龄以20～30岁成年男性居多，40岁次之[6]。据日本《阳痿》一书介绍，至圣玛利亚医科大学医院求治的阳痿患者中，20岁组占20.4%，30岁组占40.5%，50岁组仅占18.1%[6]。刘德风等[7]于2003年和2008年先后2次对全国11个城市医院就诊的阳痿患者进行问卷调查，发现中度和重度阳痿患者从5年前的24.1%和20.4%上升到42.9%和29.0%。阳痿分功能性阳痿和器质性阳痿两大类[8]。以往国外的资料报道器质性ED占总数的20%～70%，而国内的资料则有所不同[6]。胡海翔等[9]分析630例ED患者的病因后认为，心因性ED多见。而第7届世界阳痿研究会议（1996年）认为心理性或情绪性阳痿在阳痿发病中占有重要的地位[11]。我国汤玉新等[10]对年龄在19～69岁之间的ED患者发病原因的调查发现，1160例患者中单纯心因性ED者726例（62.6%），单纯器质性ED者84例（7.2%），心因性和器质性并存者350例（30.2%），结论认为，1160例ED患者中心因性ED仍占多数，器质性ED中血管性ED最常见。随着年龄的增加，其器质性病因增多，ED程度逐渐加重。上个世纪90年代前传统医学中主流观点仍认为肾虚是阳痿主要病机和病因，但这种学说在当今中医男科中遭遇严峻挑战，以此观点指导临床实践疗效并不理想[11]。熊鹛飞[12]积累多年经验认为阳痿由肾虚者，十仅一见。陈英等[13]调查发现，ED患者往往伴有焦虑情绪。笔者在临床上也发现，中青年阳痿患者中绝大多数是功能性阳痿，且几乎所有的阳痿患者都伴有不同程度的抑郁、焦虑、自卑、丧失自信等心理症状。精神因素对阳痿的影响不可忽视，很多中青年阳痿患者陷入了因痿致郁和因郁致痿的怪圈。这就为通阳治痿找到了一个重要的辨证论治根据。笔者认为阳郁是中青年功能性阳痿发病主要原因，治疗中青年功能性阳痿，应以通阳为主要治法[14]。
　　笔者通过对《伤寒论》的研究，发现张仲景在《伤寒论》中十分重视阳气的作用，在治疗上尤其重视通阳法。同时通阳法在《伤寒论》中的应用是十分广泛的，从某种角度来看，甚至可以说《伤寒论》奠定了中医通阳法的临床基础，后世的诸多通阳之法，都可从《伤寒论》中找到根源。运用《伤寒论》通阳法治疗阳痿的关键在于“通”，通阳的方法在于“祛邪”，从而达到阳通痿自愈的目的。如案1为发散表邪通阳，案2则是调理气机而通阳，案3则是利水而通阳。同时，笔者体会到《伤寒论》理气通阳法所治功能性阳痿，多为性格内向之中青年人。情志刺激是这类患者发病的主要原因。多数阳痿患者或多或少的也有这类病机参与其中。阳痿或阳郁有时互为因果。因此在阳痿的治疗中笔者多加入一些理气通阳之品。气郁甚者可加入香附、川芎、九香虫、蜈蚣、路路通等，郁久化火者多加栀子、丹皮。在药物治疗的同时，笔者还辅以心理疏导，以消除心理障碍，往往可收到事半功倍的效果。而阳痿因于水停者多有小便不利、下肢浮肿等症状，且多数畏寒，同时多兼气滞等症，这些可作为利水通阳治痿时辨证要点和依据。在用药时一定要伍以理气之品，正如《景岳全书》[15]所论：“然水气本为同类，治水者亦当兼理气，盖气化水自化也。”从辨证思维来看，医者在临床上治疗阳痿，辨证思路要活，辨证的眼目不可只拘限于“宗筋不用上”，或只执凿于“壮阳”上。运用《伤寒论》通阳法治疗阳痿，仅是抛砝引玉之举，随着研究的深入，《伤寒论》通阳法必将更加广泛地运用于临床。

     参考文献
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　　[5]张庆江，朱积川，许清泉，等.三城市2226例男性勃起功能流行病学调查[J].中国男科学杂志，2003，17（3）：191-193.
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　　[11]秦国政.勃起功能障碍（阳痿）中医发病学规律研究（续）[J].云南中医学院学报，2004，27（1）：6-8.
　　[12]熊鹛飞.治阳一得[J].浙江中医杂志，1985，（11）：495. (责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(代写代发论文_广州毕业论文代笔_广州职称论文代发_广州论文网）