Emphasizing the scientific antimicrobial regimen
Zhang Yongxin
(Infectious Disease Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan Univeristy, Research Institute of Antibiotics, Shanghai, 200040)
ABSTRACT The paper elaborates how the community clinicians and pharmacists can make a scientific antimicrobial regimen from five main points of the accurate dosage, appropriate route administration, standardized times of administration, sufficient appropriate course of treatment, and necessarily combination medication.
KEY WORDS antimicrobial agents; dosage; route of administration; times of administration; course of treatment; combination medication
有了针对致病菌良好的抗菌方案，不等于在临床上就可取得满意的疗效，为确保抗菌治疗的有效性与安全性，还必须注重科学的给药方案，其中包括准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药[1]。
1 准确的给药剂量
给药剂量必须强调科学性、个体化，不可粗线条估算，通常按药品说明书介绍决定。有的需按实际体重计算，有的需依据权威的表格、公式计算决定，不清楚时应查询资料，或请教临床专家或临床药学部门。临床医生应养成郑重认真地决定用药剂量的习惯，熟悉常用抗菌药物的剂量，目的是为病人着想。迂到不同资料介绍的剂量有明显不同时，应偏重依据具法律价值的权威资料如药品说明书等。
通常重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量上限；轻症感染的剂量如治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量下限。老人、小儿、肝、肾功能不全者等的药物剂量必须严格调整，有条件的还需作血药浓度监测，实行个体化给药。某些新品种在药品说明书中缺乏新生儿、孕妇等特殊人群的剂量介绍，此时务必慎重，仔细核查是否己有批准使用的规定，决不擅自决定剂量或轻率参照类同品种的剂量用药，宁可改用其他剂量有据可查的品种[2]。
2 合适的给药途径
轻症感染可口服，能口服的不必注射给药，因为口服给药最安全、最方便。但应选择口服生物利用度高的品种，如阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗、头孢丙烯、克林霉素、多西环素、氯霉素、利福平、甲硝唑、左氧氟沙星、氧氟沙星、SMZ-TMP、SD、异烟肼、氟胞嘧啶等。而像头孢呋新酯、氨基糖苷类、红霉素碱、吡哌酸、诺氟沙星、磷霉素钙、伊曲康唑胶囊等口服生物利用度低，血药浓度低，主要用于敏感菌肠道感染、尿路感染，而治疗呼吸道和皮肤软组织感染的疗效受限。较重的感染可注射给药,重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后减量或及时改为注射或口服给药即序贯治疗、转换治疗。有的品种受剂型限制，可改用其他合适品种，如静滴头孢呋新后病情明显好转可适当减量，或改用头孢克罗等口服第二代头孢维持。应纠正“凡抗菌药都静滴”的错误观点，静脉给药虽然起效快，但一旦污染或过敏出现严重不良反应则风险很大，故通常避免静脉推注抗菌药，而采用静滴给药。原则上任何抗菌药均应从单独的静脉皮条进药，不允许与其他抗菌药或其他药物混合给药，以免肉眼不能发现、至今尚未了解的药物间的理化反应或相互作用产生严重的反应。
对于儿童，轻症感染可口服；而较重感染应静脉给药，避免肌肉注射给药。其原因是儿童的肌肉等组织娇嫩，而抗菌药物有的偏酸(如青霉素类、头孢菌素类等β－内酰胺类)、有的偏碱(如氨基糖苷类、喹诺酮类等)会对局部产生化学刺激，若反复注射会引起疤痕形成，从而影响外观与肢体活动。
为了减缓细菌耐药和避免致敏,应严格限制局部用药及其品种。常用的供局部外涂、湿敷的外用抗菌药主要包括新霉素、呋喃西林、金霉素、氯霉素、克霉唑、咪康唑、莫匹罗星等，用于眼耳鼻滴药的可增加卡那霉素、庆大霉素、林可霉素、环丙沙星、左氧氟沙星等少数品种。主要供全身用药的、或易局部致敏的品种如β－内酰胺类、庆大霉素、阿米卡星等的不应擅自局部使用。除鞘内给药、厚壁脓腔内给药、胸膜明显增厚粘连的胸膜腔积液中给药外，凡在全身给药后在感染局部可达有效血药浓度时均不应局部给药。
3 规范的给药次数
青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类、红霉素、克林霉素、SMZ-TMP等属于“时间依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度的时间（T>MIC），故应一日剂量分次给药，严重感染时可持续静脉滴注，使血药浓度持续保持超过致病菌最低抑菌浓度MIC的水平以确保疗效。有报道称，当T>MIC相当于给药间期的40～50％时，其临床有效率超过85％；当T>MIC长达给药间期的60～70％时，其细菌根治率高。例外有β-内酰胺类抗生素头孢曲松每日剂量不必分次给药，原因是其消除半衰期长达8 h，故通常每日一次给药即可。某些头孢菌素、红霉素的口服缓释制剂的T>MIC延长，又减少了给药次数，增加了给药的依从性，在临床中值得扩大验证。氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等属于“浓度依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度，故可一日剂量单次给药，其疗效提高，而不良反应并未增多，除非严重感染时才分2次给药。
4 足够适当的疗程
投用大多数抗菌药通常24～48 h方可从患者的体温、感染相关的症状、体征和血象等变化观察抗菌药是否开始奏效,感染是否被控制。对于中、重度感染,大多数抗菌药通常在用药后48～72 h才可判断有效与否；而万古霉素类、多粘菌素类、抗深部真菌药可能在用药4、5天才看得出明显疗效；至于抗结核药约用药2周刚显效。因此大多数抗菌方案执行后若疗效不显示，常在48～72 h后才可考虑更换抗菌方案，在这之前不得轻率判断未奏效和换药。
用药疗程主要决取于感染的种类(表1)、致病菌种类、严重程度及其患者抗菌方案的合理性及其实际疗效、患者的体质与免疫基础等。疗程过短，致病原未能彻底清除，感染难以根治。疗程过长则浪费药品，增加药物毒副作用和不良反应发生，还助长细菌耐药性产生，故国外有不少专家主张尽量缩短疗程。通常较重的感染在抗菌治疗后待症状、体征、体温恢复正常或接近正常，还需继续用药3～4 d，各种感染用药具体疗程不一，严重感染、深部真菌感染、结核病的疗程更长。如细菌性脑膜炎，不同的致病菌所致的脑膜炎其疗程差异明显。流行性脑膜炎（脑膜炎球菌感染）通常的疗程5～7 d；而革兰阴性菌脑膜炎疗程则需>4 w；真菌性脑膜炎疗程3月（常需同时鞘内注射两性霉素B）；结核性脑膜炎疗程需1.5～2年。临床上除了参照常规掌握疗程外，确需根据实际情况判定。当然，判断疗程主要以有效抗菌方案起止计。(责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(南粤论文中心__代写代发论文_毕业论文带写_广州职称论文代发_广州论文网）
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注重科学的抗菌给药方
来源：网络(转载) 作者：张永信 发表于：2012-07-20 13:43 点击：次
【关健词】抗菌药物 剂量 给药途径 给药次数 疗程 联合用药
本文从制定科学的抗菌给药方案的5个要点着手即准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药，阐述社区临床医师与药师如何理解与应用抗菌药物。
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