2.2 稳定的pH环境及配伍禁忌
盐酸万古霉素的稳定性会受到溶液pH值变化的影响。当需要与其他药物序贯输注时，应该注意更换输液器或冲管.盐酸万古霉素溶解后，在酸性环境中较为稳定（pH 3～5最佳）[7]，虽然其在碱性溶液中也能溶解，但结构易受到破坏，所以中国药典提示“与碱性溶液有配伍禁忌”[8]。一般认为，盐酸万古霉素与大多数β-内酰胺类药物均属配伍禁忌[9]，这可能是因为β-内酰胺类制剂多为弱酸强碱盐所致。所以与pH值相差较大的药物或其他配伍禁忌药物序贯静脉输注时，最好在医嘱中安排以相应溶媒冲洗管路或更换输液管，以降低配伍反应发生的可能性。
从上述二例来看，患者所用输液均未见冲管或更换输液管的医嘱。磷酸肌酸钠在碱性条件下比较稳定，酸性条件下容易水解[10]，8mg/mL的磷酸肌酸钠0.9%氯化钠溶液pH在8左右[11]，病例1输注的磷酸肌酸钠溶液显然与盐酸万古霉素相容性较差；两例中头孢曲松钠与盐酸万古霉素[12]、头孢曲松与氟康唑均为配伍禁忌。所以不能排除配伍禁忌导致不良事件的可能性。
2.3 稀释与滴速
众所周知，儿童输液滴速与成人有显著差别，对于刺激性较大的药物用于儿童，其稀释浓度也应引起注意。但相关研究仍待进一步深入。
刘晓东等[13]对盐酸万古霉素不良反应的文献分析表明，盐酸万古霉素引起的过敏反应大多为滴速过快导致，对滴速和稀释浓度进行限制，都是为了减少不良反应的发生。注射用盐酸万古霉素（注射用盐酸万古霉素，EliLilly Japan K.K）说明书“用法用量”项下规定，“配制方法为在含有本品0.5g的小瓶中加入10mL注射用水溶解，再以至少100mL的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60min以上”，可知输注浓度不应高于5mg/mL。国内外相关专著推荐输注浓度为2.5～5mg/mL[8-14]，滴注时间最少1h。但儿童并非缩小版的成人，不同年龄段的儿童，尤其是新生儿、婴幼儿，在万古霉素输注浓度及滴注速度上是否应作出差异性区分？未见相关研究报道。
病例1在调整输注速度后，皮肤症状曾一度减轻，可见滴速因素的影响不容忽视。两则病例均为新生儿，输注浓度均在2 mg/mL以上。滴速和给药浓度是否适宜，与患儿的用药安全密切相关，有待于寻求更妥善的解决方案。
2.4 杂质对药物的影响
中国药典规定，盐酸万古霉素中万古霉素B的理论含量应不少于93%，单个杂质不得超过4.0%，杂质总量不得过7.0%[15]。虽然我国药典对其质量标准的要求较为严格，但现有技术条件下，仍无法彻底杜绝杂质的出现。盐酸万古霉素临床应用时出现的不良事件，不能完全排除其固有杂质的影响。
3 小结
对婴幼儿等未成年群体盐酸万古霉素的应用研究，多集中于血药浓度监测领域[16-17]，药学领域研究者对给药浓度的研究多未予以充分重视。但针对不同患者的适宜给药浓度，与给药后病情变化息息相关，为保证用药的安全有效，理应列入合理用药评价体系[18]。具体工作有待进一步完善。
不良事件与不良反应不同，前者泛指药物治疗过程中出现的不良临床事件，与该药的因果关系尚未确定；而后者是在正常用法用量下出现，具有确定的因果关系。事后调查中发现，这二则病例可能与上述多种因素有关，属于不良事件范畴。

　　显然前述案例中可控的风险因素更应引起重视。严格执行操作规程，警惕药物的理化变化，都是保证用药安全中应该注意的。因专业的差异，医护人员对盐酸万古霉素配液等操作规程的原理不了解，未予充分重视；对pH差异较大的药品序贯输注时需要冲管的重要性认识也有待提高。

         　　这些问题关乎用药安全，生硬重复规程效果不佳，要解释原理却多没有现成的文献提供答案，需要药学人员充分发挥专业优势，提高临床安全用药水平。针对前述案例，药师从药学角度分析了值得注意的风险因素，获得了其他医务人员的认同。迄今为止，该院万古霉素的不良事件未再出现。 

　　我们相信，药师的这些努力在一定程度上可以减少不良事件的发生。我们也期待，通过医务人员、研究者的共同努力，进一步强化药品相关指南的可操作性，使儿童患者用药更有据可依，更加安全。
[参考文献]
[1] 万瑞香，隋忠国，李自普.新编儿科药物学[M].北京：人民卫生出版社，2004：54.
[2] J.霍索思著，朱哲保，纪大泽译.食品科学基础[M].成都：四川大学出版社，1990：4.
[3] 曹治云，陈旭征，杜建.美拉德产物的生物学效应研究进展[J].现代肿瘤医学，2012，20（7）：1491-1495.
[4] 吴惠玲，王志强，韩春，等.影响美拉德反应的几种因素研究[J].现代食品科技，2010，26（5）：440-444.
[5] 吴永佩，焦雅辉.临床静脉用药调配与使用指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：143.
[6] 付莉，李铁刚.简述美拉德反应[J].食品科技，2006，31（12）：9-11.
[7] 翁心华，黄仲义.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志，2011，30（8）：561-573.
[8] 国家药典委员会.中国药典临床用药须知2010年版化学药和生物制品卷）[S].北京：中国医药科技出版社，2011：736-738.
[9] 张峻.临床静脉用药调配方法与配伍禁忌速查——抗微生物药（三）[J].中国临床医生，2012，4（1）：63-66.
[10] 石蓓佳，吴莉.注射用磷酸肌酸钠有关物质检查方法的改进[J].中国药品标准，2009，10（4）：280-281.
[11] 张宁，范青，范广俊，等.磷酸肌酸钠在不同输液中的稳定性[J].中国药师，2007，10（1）：78-80.
[12] 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社，2009：67.
[13] 刘晓东，原思佳.万古霉素与去甲万古霉素不良反应文献分析[J].药物流行病学杂志，2010，19（9）：531-533.
[14] L.A.特里塞尔著.俞汝龙，梁铭会译.美国《药品注射剂手册》[M].第14版.北京：北京大学医学出版社，2008：609.
[15] 国家药典委员会.中华人民共和国药典2010年版（二部）[S].北京：中国医药科技出版社，2012：637.
[16] 彭敏，邓楠，韦鸿雁，等.某院儿童住院患者万古霉素血药浓度监测及临床应用分析[J].中国抗生素杂志，2013，38（10）：795-798.
[17] 张金莲，周佳，陈霁晖，等.临床药师对婴幼儿万古霉素血药浓度监测情况分析[J].中国药学（英文版），2015，24（4）：263-266.(责任编辑：南粤论文中心)转贴于南粤论文中心: http://www.nylw.net(代写代发论文_广州毕业论文代笔_广州职称论文代发_广州论文网）